I. Životný štýl |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Dĺžka spánku zodpovedá mojej potrebe | ||||
| 2. | Jem v pravidelnom čase | ||||
| 3. | Keď som nervózny, beriem si upokojujúce prostriedky (sedatíva) | ||||
| 4. | Vo voľnom čase sledujem televíziu alebo video | ||||
| 5. | Pravidelne cvičím | ||||
| 6. | Pri jedení sa ponáhľam | ||||
| 7. | Potraviny s vysokým obsahom cholesterolu (vajcia, pečeň, syry, zmrzlina... ) jem v neobmedzenom množstve | ||||
| 8. | Jem veľa ovocia a zeleniny | ||||
| 9. | Počas dňa pijem medzi jedlami vodu | ||||
| 10. | Jem aj medzi hlavnými jedlami | ||||
| 11. | Výdatne raňajkujem | ||||
| 12. | Na večeru jem málo | ||||
| 13. | Fajčím | ||||
| 14. | Pijem alkoholické nápoje | ||||
| 15. | Vo voľnom čase chodím do prírody a na čerstvý vzduch | ||||
| 16. | Mám koníčka, pri ktorom relaxujem | ||||
II. Životné a sociálne podmienky |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Moja rodina a domácnosť je hlučná | ||||
| 2. | Mám pocit, že by som doma potreboval viac priestoru | ||||
| 3. | Všetky moje veci sú na svojom mieste | ||||
| 4. | Mám rád 'domácu' atmosféru | ||||
| 5. | Moji susedia sú hluční | ||||
| 6. | Žijem v husto obývanej oblasti | ||||
| 7. | Môj byt/dom je pekný, uprataný a čistý | ||||
| 8. | Keď som doma, mám možnosť pokojne relaxovať | ||||
| 9. | Mám príliš malú spálňu | ||||
| 10. | Mám pocit, že nás žije príliš veľa pod jednou strechou | ||||
| 11. | Som spokojný s tým, ako je môj byt/dom zariadený | ||||
| 12. | Myslím si, že náš byt/dom svojou veľkosťou vyhovuje našim potrebám | ||||
| 13. | V okolí môjho bydliska cítiť nepríjemné pachy | ||||
| 14. | Žijem v hlučnej oblasti | ||||
| 15. | V mieste, kde žijem, je čisté ovzdušie | ||||
| 16. | Ulice a dvory v mojom susedstve sú čisté a upravené | ||||
III. Symptómy |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Trpím bolesťami hlavy | ||||
| 2. | Mávam bolesti brucha | ||||
| 3. | Mám problémy s trávením | ||||
| 4. | Nemám problémy so stolicou | ||||
| 5. | Bolieva ma chrbát | ||||
| 6. | Mám nadmerne rýchly tep (spojený niekedy s búšením srdca) | ||||
| 7. | Trpím alergiami | ||||
| 8. | Mám pocit, akoby som sa dusil | ||||
| 9. | Pociťujem napätie v svaloch na krku a na chrbte | ||||
| 10. | Môj krvný tlak je normálny a nekolíše | ||||
| 11. | Mám normálnu pamäť | ||||
| 12. | Mám malú chuť do jedla | ||||
| 13. | Som unavený a pociťujem nedostatok energie | ||||
| 14. | Trpím nespavosťou | ||||
| 15. | Veľmi sa potím (aj bez fyzickej námahy) | ||||
| 16. | Ľahko sa rozplačem a často ma prenasledujú pocity úzkosti | ||||
IV. Zamestnanie |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Moja práca je zdrojom značného stresu | ||||
| 2. | Vo voľnom čase myslím na prácu | ||||
| 3. | Mám pravidelnú pracovnú dobu | ||||
| 4. | Moja práca mi dovoľuje pokojne sa doma najesť | ||||
| 5. | Prácu si beriem domov, pracujem aj po nociach a cez víkendy | ||||
| 6. | Mám niekoľko zamestnaní | ||||
| 7. | Pri práci mi čas rýchlo plynie | ||||
| 8. | V práci sa cítim užitočný a spokojný | ||||
| 9. | Mám obavy, že prídem o zamestnanie | ||||
| 10. | Mám problém vychádzať so spolupracovníkmi | ||||
| 11. | Mám dobré vzťahy so svojim vedúcim | ||||
| 12. | Pokiaľ ide o zamestnanie, mám pocit istoty | ||||
| 13. | Na vykonávanie zamestnania potrebujem svoje auto | ||||
| 14. | Keď sa snažím dokončiť prácu, zabúdam na jedlo | ||||
| 15. | Na svoju prácu sa cítim kompetentný | ||||
| 16. | Myslím, že môj vedúci i moja rodina si cení prácu, ktorú konám | ||||
V. Vzťahy |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Páči sa mi byť galantný a zdvorilý | ||||
| 2. | Mám sklon ľuďom dôverovať | ||||
| 3. | Hnevá ma, keď moje plány závisia od iných ľudí | ||||
| 4. | Hádky ma rozrušujú | ||||
| 5. | Mám priateľov, ktorí sú ochotní ma vypočuť | ||||
| 6. | Som spokojný so svojim sexuálnym životom | ||||
| 7. | Záleží mi na tom, čo si o mne myslia druhí ľudia | ||||
| 8. | Chcem robiť veci lepšie než iní | ||||
| 9. | Kolegovia v práci sú moji priatelia | ||||
| 10. | Mám trpezlivosť načúvať problémom druhých | ||||
| 11. | Myslím si, že môj manželský partner by sa mal v mnohom zmeniť, aby sa naše manželstvo zlepšilo (tí, čo nežijú v manželstve, hodnotia vzťah k svojmu dievčaťu/chlapcovi alebo k priateľke/priateľovi) | ||||
| 12. | Príliš veľa rozprávam | ||||
| 13. | Keď s niekým nesúhlasím, zvyšujem hlas | ||||
| 14. | Závidím tým, čo majú viac než ja | ||||
| 15. | Keď sa s niekým hádam, vo chvíli, keď hovorí ten druhý, premýšľam o tom, čo mu poviem | ||||
| 16. | Znervózňuje ma, keď mi niekto dáva príkazy | ||||
VI. Osobnosť |
Nikdy | Občas | Často | Takmer vždy | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | So svojim životom som vcelku spokojný | ||||
| 2. | Rád hovorím o druhých dobre | ||||
| 3. | Znervózňuje ma, keď auto (či iné vozidlo) predo mnou ide pomaly | ||||
| 4. | Než by som mal čakať v rade, radšej odídem | ||||
| 5. | Keď si určím termíny ukončenia nejakej práce, nechávam si časovú rezervu | ||||
| 6. | Do budúcnosti sa dívam s dôverou | ||||
| 7. | Mám sklon myslieť na to najhoršie, aj keď sa mi to nepáči | ||||
| 8. | Rád robím veci po svojom a rozčuľuje ma, keď to nie je možné | ||||
| 9. | Mám zmysel pre humor | ||||
| 10. | Som spokojný s tým, aký som | ||||
| 11. | Znervózniem, keď ma niekto vyruší uprostred nejakej činnosti | ||||
| 12. | Som perfekcionista | ||||
| 13. | Myslím na tých, ktorí mi dlhujú peniaze | ||||
| 14. | Som nervózny, keď uviaznem v dopravnej zápche | ||||
| 15. | Na dovolenke sa nudím a chcem sa vrátiť k niečomu 'produktívnejšiemu' | ||||
| 16. | Bojím sa, že jedného dňa ochoriem na nejakú smrteľnú chorobu (napríklad rakovinu) | ||||